Sinds 1 januari 2006 kunt u rechtstreeks naar de therapeut zonder een verwijzing van de huisarts.

Om te kijken of u met uw klachten bij de therapeut op de juiste plaats bent, vragen wij u voorafgaand aan uw bezoek aan de therapeut de volgende vragenlijst in te vullen.

Na het invullen van deze vragenlijst wordt er geen diagnose gesteld, maar wordt alleen gekeken of uw klachten een indicatie zijn voor therapie.
Indien tijdens het eerste gesprek met de therapeut blijkt dat de therapeut u niet kan helpen zal deze u verwijzen naar de huisarts of een andere specialist die u kan helpen met uw klachten.

De vragenlijst bestaat uit 4 pagina's, het invullen zal slechts enkele minuten duren.

Geslacht * ManVrouw

Telefoonnummer *

Emailadres *

BSN *

Huisarts *

Kunt u in het kort omschrijven welke klacht(en) u heeft? *

* = verplicht veld